小儿洋地黄中毒

流行病学：洋地黄临床应用不当极易发生中毒，多见于医源性。

病因：急性中毒多因误服或剂量过大造成，慢性中毒可由医源性所致。特别是在肾功能不全、低血钾、低血镁、酸中毒、缺氧等患儿对洋地黄的敏感性增强时，易发生中毒。洋地黄与维拉帕米(异搏定)、普萘洛尔(心得安)、奎尼丁、乙胺酮合用时，可使血药浓度升高，也易发生中毒。

发病机制：

    1.洋地黄的临床应用  洋地黄治疗最重要的进展是否定了洋地黄强心作用的“全或无”观点。以往对心衰患儿应用洋地黄治疗，在治疗开始时即给予洋地黄化。现在已明确，洋地黄的作用与剂量呈线性相关，心肌收缩力的增强取决于剂量，小剂量即有良好作用。心衰程度较轻者需要洋地黄的剂量较小，而严重心衰者的需要剂量也应较大。由于洋地黄的负荷量等于中毒量的1/3～1/2，洋地黄毒性反应的发生远较洋地黄用量不足为多见，其危害性亦较大，更主要的是低于洋地黄化剂量也可起一定的强心作用，故应放弃洋地黄化观点，应视患儿心衰的轻重、急缓及其他具体情况来给药。

    2.毒理学  洋地黄的作用由于其细胞内的药浓度高于血浆值，两者平衡的建立要几小时(地高辛需6～8h)，地高辛是洋地黄毒苷的降解产物，半衰期是33～34h，而洋地黄毒苷则要6～7天。地高辛由肾脏排泄，洋地黄毒苷是先代谢后再经肾排出。由于药物的治疗量与中毒量接近，增加了中毒的危险。洋地黄中毒与药物剂量、体重、体表面积、肌群的大小有关，而且易在骨骼肌中蓄积。

    3.病理生理  洋地黄可增加心肌的收缩力，减慢心律，增加迷走神经紧张度使窦房结去极化作用减慢，它可减低心耳和心室的不应期，改善心肌的收缩力，心电图见Q-T间隔缩短，使房室结不应期延长和希氏束传导减慢，总之，在心脏自主性和心肌兴奋性方面抑制Na /K 泵，贮钠排钾使反应低下，容易发生异位节律。

    洋地黄的毒性与其药理作用交叉，有两种机制：①抑制心肌传导；②脉冲的变质。

    传导阻滞或多或少使窦房结和房室结电位改变，窦房结阻滞是间歇的原因，分一度、二度和三度。洋地黄可导致心脏异位节律出现和脉冲异位。前者可见严重的窦性心动过缓，后者可发生期前收缩或窦性心动过速。

    抑制和兴奋作用的复合物是洋地黄中毒的特征，通常表现窦房结增快或阻滞或由心室肌兴奋自主收缩而出现二度房室传导阻滞。

    4.严重的因素

    (1)病人自身的异常：如心肌肥厚，心肌缺血或坏死、心肌炎、肺心病、心脏创伤或手术、严重肌萎缩、肾功能衰竭、血液透析、甲状腺功能低下、缺氧、发热及心脏淀粉样变性等。

    (2)电解质的异常：如低钾血症，低钠血症、低镁血症、高钙血症、碱中毒或酸中毒。

    (3)药物：如利尿剂、类固醇、利舍平、儿茶酚胺、奎尼丁等。

临床表现：洋地黄中毒首先出现胃肠道症状，为恶心、呕吐；继之出现心律失常，主要为房室传导阻滞，神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等比较少见(表1)。

    测洋地黄血药浓度可辅助诊断，地高辛有效血浓度儿童为1.3ng/ml，婴儿2.8ng/ml。一般认为如地高辛血清浓度＞2ng/ml、婴儿＞3ng/ml、婴儿＞4ng/ml，为洋地黄中毒。但仍需结合病情及临床情况诊断。表2为中毒症状与地高辛浓度关系。

鉴别诊断：与心衰未纠正相鉴别。洋地黄中毒并不可怕，可怕的是已经发生洋地黄中毒而未发现，继续增加剂量去纠正心衰，而造成中毒死亡。

治疗：

    1.临床思维指南  图1。

    2.急诊标准

    (1)病人情况严重：

    ①室性纤颤：应心肺复苏或电除颤。

    ②抗心律失常药，必要时心外起搏器。

    ③抗洋地黄抗体Fab段：先做皮试，阴性后用5%右旋糖酐或0.9%生理盐水加入每毫克洋地黄糖苷给60mg Fab片段，30min内静脉点滴，需要时可重复应用，其适应证：

    A.每公斤体重进入0.3mg以上的地高辛。

    B.地高辛的血浆药物浓度≥614nmol/L(≥5.0ng/ml)；有严重心律失常表现。

    C.血流动力学异常。

    D.高血钾。

    F.中毒症状迅速恶化。

    ④计算公式：如不了解服入洋地黄剂量，可用下述公式计算：

    全部吸收量=C×K×公斤体重

    C=血浆中洋地黄糖苷值ng/ml。

    K=对地高辛为0.0056，对洋地黄毒苷为0.00056。

    (2)全心衰：严重心动过缓：给心肺复苏、阿托品或起搏器。

    (3)其他心律失常：

    ①大伦丁：可制止由洋地黄毒性作用而引起的室性心律失常。当病儿出现二联律、室性心律或室性期前收缩时，利多卡因对上述心律失常有效。

    ②普拉洛尔(心得宁)：治疗室性期前收缩。

    (4)高钾血症：可用高张葡萄糖加胰岛素，避免用钙剂。

    3.病人情况平稳  误服1h内催吐和洗胃，并给活性炭吸附。

    慢性病人可行肾外清除，包括血液透析或腹膜透析等，但病儿应神志清楚。

    4.低钾血症  较轻者口服氯化钾1～1.5mEq[75～100mg/(kg·d)]，严重心律失常者应在心电监护观察下由静脉点滴氯化钾溶液(5%葡萄糖500ml内含氯化钾20～40mEq)每小时滴入0.5mEq/kg，总量不超过2mEq/kg，一旦心律失常消失或出现高血钾的心电图，应立即停止注入钾剂，患高钾血症和肾功能衰竭者忌用静脉钾剂。有三度房室传导阻滞或接近三度房室传导阻滞，则禁用氯化钾静滴，以免钾离子更促进传导障碍而造成危险，而可用阿托品每次0.01～0.03mg/kg静脉注射。必要时采用人工起搏器。

预后：若能及时发现，及时采取相应措施，预后尚好，但若未发现甚或误以为心衰未纠正，并继续或加大用量，常会造成中毒死亡。

预防：使用洋地黄的注意事项：了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况，所用剂型、用量及用法等。掌握洋地黄的用法及用量，至少应熟悉1种口服及1种静脉制剂的用法及用量，因洋地黄中毒常由用量不当所引起。洋地黄化量及维持量必须对具体病例作具体分析，计算量仅供参考。了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等。用洋地黄前做好心电图检查便于对照。用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变(ST-T alteration of digitalis)，主要为ST段斜行下降及T波降低或双向；QRS波主波方向向下的导联，则ST段斜行上升及T波直立或双向及Q-T间期缩短，这种洋地黄中毒及过量，只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒。用药前后一系列心电图检查可作为诊断洋地黄中毒的参考。钙对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药量应避免给钙剂，但在低钙血症时，仍可酌情给钙盐注射液，测定血清中洋地黄浓度。